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不論心臟或心血管疾病,或是部分慢性疾病患者,為降低產生血栓、血塊的機率,常常必須服用口服抗凝血劑或阿斯匹靈,但阿斯匹靈屬抗血小板類藥物,效果不如抗凝血劑,因此口服抗凝血劑成為不可或缺的存在。然而,有利必有弊,口服抗凝血劑雖控制了凝血作用,使產生血栓的機率下降,相對地卻帶來「出血」的風險。

二○一三年十二月十八日的清晨,前民進黨立委蔡同榮突然倒臥在地,由於腦出血面積過大,送醫後經過二十五天的治療仍然回天乏術。醫師表示,蔡同榮因長期服用抗凝血劑,腦出血後,手術期間很可能血流不止,死亡率大增。也因為這起新聞,讓口服抗凝血劑的風險開始廣為人知。

易產生血栓血塊 用藥對象分長短期 口服抗凝血劑用藥對象分為長期與短期兩種,最擔心出血風險的往往是長期服用的患者,國泰醫院心臟內科醫師黃奭毓表示,需要長期服用抗凝血劑最常見的就是心律不整,即心房纖維顫動(Artrial fibrillation)的患者。其他如腦血管疾病,也必須長期服用,以防中風。

統計顯示,全國罹患心房纖維顫動的患者約有二十三萬人,台灣地區五十五歲以上的腦中風人數則約兩萬六千~四萬人。

心房纖維顫動患者的心房無法正常、有效地收縮,在快速地顫動之下,使得血液無法正常移動,易產生血栓,一旦血栓流出心臟,就可能導致中風。為了降低形成血栓的機率,患者必須長期服用抗凝血劑。但「沒吃藥缺血性中風,吃藥後出血性中風」進退兩難的局面,令醫病雙方困擾不已,因此必須小心翼翼地監測用藥狀況。

此外,更換金屬心臟瓣膜的患者也是必須長期服用傳統型抗南投縣魚池鄉後庭拉珠凝血劑的對象之一。「因為是金屬瓣膜放在體內,難免會產生排斥或血液循環較差的情況,長期服用可以避免血栓、血塊的形成。」黃奭毓表示,除了上述兩種狀況需長期服用之外,有些是因長期疾病造成凝血系統異常,或有抵抗力問題的風濕性疾病患者,如類紅斑性狼瘡症候群,另外則是因體質或癌症,易產生反覆性血栓血塊的病人,都屬於必須長期用藥的族群。

至於短期服用的患者,以靜脈栓塞或動脈栓塞患者為主,通常動脈栓塞機會較小,多以短期針劑治療來控制病情,也因為只是短暫地服用,出血風險相對較小。

抗凝血劑有風險 新型口服用藥問世 口服抗凝血劑正如其名,是阻擋凝血作用的藥物,因此最害怕的就是出血風險,其中「顱內出血」最令人畏懼,因為它影響的不只是生命,若患者因顱內出血導致失能,更是家庭的一大經濟負擔。

隨著醫學進步,三種新型抗凝血劑相繼問世,第四種新藥(Edoxaban)更在今(二○一六)年九月一日在台灣通過健保給付,新藥帶來最振奮人心的消息是──顱內出血的比例低於以往使用的傳統型抗凝血劑。這無疑是長期用藥者的一大福音,然而,是不是所有人都適用新型抗凝血劑?而新型抗凝血劑真的只有利、沒有弊嗎?

目前台灣需要服用抗凝血劑的患者,服用傳統型口服抗凝血劑Wafarin約五~六成,在用藥控制得好的國家用藥比例則約七~八成,因此,台灣在傳統型用藥上的狀況可以說是中規中矩。

Wafarin中文又稱作華法令或可邁丁,上市長達六十年,因此藥物的適應症多於新藥,服用人口也多。而新型抗凝血劑則是近幾年才在台灣陸續推出,共有四種,分別為:Dabigatran、Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban,新、舊兩種口服藥在藥理上不同,適應症、用藥對象與風險也相異。

亞東醫院藥學部藥師楊欣瑜表示,就藥理而言,傳統抗凝血劑主要是拮抗維他命K的還原作用,因為人類的肝臟合成凝血因子後,凝血因子要能發揮作用就需要維他命K的幫助,因此傳統型抗凝血劑可以說是「間接」影響凝血作用。「新藥最大的不同,在於它是直接作用在特定凝血因子上,『直接』地影響凝血作用,」楊欣瑜解釋,也因為新藥「直接」的特性,使得藥物起效時間較傳統型來得快,而新藥本身的代謝速度也較快。

另外,傳統型抗凝血劑在服用後,必須定時回醫院抽血追蹤患者的INR(國際標準凝血時間比值),也容易與其他藥物或食物產生交互作用,只要食物中富含維他命K,就可能影響到藥效,因此醫師會提醒服用的患者平日須避開的食物與藥物,如深綠色蔬菜、抗生素或普拿疼等;而新型抗凝血劑雖然目前沒有特定抽血指標可追蹤療效濃度,但是較不易與其他藥物、食物交互影響。

新藥比較好嗎? 無解毒劑、難監測 然而,新型口服抗凝血劑也並非零缺點,其中風險猶存。「目前並非所有新型抗凝血劑都有解毒劑,也無法透過抽血觀察患者對藥物的反應,這是新藥帶來的風險,」楊欣瑜解釋,傳統型抗凝血劑只要以維他命K1作為解毒劑就可以反轉其抗凝血作用,但是想要控制新型抗凝血劑的效果,國外目前僅針對其中一種新藥(Dabigatran)做出解毒劑(idarucizumab),然而台灣目前尚未正式通過可用藥資格,普遍狀況而言無法使用,只有少部分患者必須用藥的例外狀況,需以國外專案進口自費的方式申請才得以取得。

此外,也並非所有的患者都適用新型抗凝血劑,「新型抗凝血劑主要有三者不能使用,分別是腎臟功能太差、更換金屬瓣膜與二尖瓣膜狹窄的患者。」黃奭毓解釋,在用藥前,會先檢查腎功能不佳患者的Ccr(肌酸酐廓清率),若腎功能太差的患者就不宜使用新藥。此外,楊欣瑜也表示,美國曾有研究指出,置換金屬心臟瓣膜的患者,服用新藥後可能會增加栓塞或出血的風險,懷孕、腸胃狀況不佳或腸胃曾經出血的患者,也都不建議服用。

目前新藥的適應症以心律不整與靜脈栓塞為主,部分則可用於膝蓋關節置換與肺栓塞患者。

服用抗凝血劑後 出血風險避無可避 這四種新藥上市之後,許多媒體均強調新型抗凝血劑出血風險較低,但是,楊欣瑜提醒,「只要是抗凝血劑,出血的風險就一定存在,站在藥師立場,並不強調哪一種藥的出血風險比較低,」確實有研究指出新型抗凝血劑可以降低重大出血的機率,但是新藥或許也會造成其他副作用如腸胃道出血的風險,尤其抗凝血劑併用其他會產生交互作用的藥物,風險也都會隨之而來。

事實上,服用抗凝血劑的患者本來就必須在日常生活中多注意,除了定期接受醫師檢查,有特殊狀況須如實反應,此外,平時因為小病去看醫生時,最好主動和醫師說明服用抗凝血劑的狀況。進行重大手術時,醫師也會在術前先針對手術大小以及患者的抗凝血劑服用狀況?量應在術前幾天停止服用。對服用抗凝血劑的患者而言,就醫及手術事前的溝通工作不可少!

此外,需要服用抗凝血劑的患者在飲食上必須節制,血臺北市士林區跳蛋糖、血壓和糖尿病等症狀要時時監測,如果控制得當,也能減少出血的風險。「若血糖控制不好,就很有可能造成血管病變、鈣化,造成出血風險,」黃奭毓說,總而言之,作息正常、睡眠充足、適量補充水分與運動都是患者可努力的方向,維護好基本的身體機能,自然可以降低出血的機率。

特派員看世界專欄(中央社記者曹宇帆洛杉磯12日專電)史丹佛大學游泳隊選手「撿屍」性侵被輕判,百萬人網路連署串連要罷免恐龍法官柏斯基,就算柏斯基自己請調民事庭,沸騰的民意仍不領情:「誰敢說他以後不會調回刑事庭?」

年僅19歲的特納(Brock Allen Turner)是美國泳壇明日之星,最高排名全美第10。2015年1月他酒後亂性,躲在巴羅艾托大學(Palo Alto University)校園的某個垃圾桶後邊,性侵無意識女子,事後被控性侵等3項重罪。

估計特納最高可求處有期徒刑14年,不過承辦檢察官僅求處有期徒刑6年。承審的聖克拉拉郡(SantaClara)高等法院法官柏斯基(Aaron Persky)也是史丹佛大學(Stanford University)畢業的校友,最後以刑期太長可能對特納造成嚴重影響為由,處以有期徒刑6個月、緩刑3年。

柏斯基的判決導致輿論譁然,9月2日也就是特納服刑刑期才過了1/2就獲釋,提前獲釋當然有可能是他表現良好。「洛杉磯時報」(LA Times)報導,近來加州監獄人滿為患,調整收容空間放人,也是選項之一,更引起眾怒。

由於引發眾怒,柏斯基之後自請改調民事庭不審刑案,憤怒至極的民意仍不領情。史丹佛大學法律系教授道貝爾(Michele Dauber)率眾在法院前陳情說,他還是隨時可以請調回刑事庭,何況民事庭損及女性權益的案例幾乎天天都有。

特納的父親替兒子的辯解,更導致沸騰民怨。他說,特納活了約20年,犯錯行為僅20分鐘,因此坐牢是不符合比例原則的處罰,很難過兒子食不下嚥,懷念他以往大口大口享用肋排牛排的模樣。

此外,受害女生發表12頁的聲明字字血淚,CNN主播曾花了半小時逐字唸完,在美國社會掀起廣大的迴響。她說,「一夜飲酒毀掉兩個生命.....,你的傷害是實際的,你被剝奪了頭銜、學位、學生在籍身分,我的傷害卻是內在看不到的。」

1300萬網民對她表示支持,網路串連要罷免法官的連署超過百萬人,聖克拉拉郡2/3的民意喊罷免,1/4的聖克拉拉郡年輕女性說無法容忍柏斯基,更有罷免法官柏斯基委員會(The Committee to Recall JudgePersky)的組織成立。

罷免法官在加州可不是說說而已,1911年即於法有據。全美有8個州可由公民票決是否罷免法官,加州是其中之一。原先加州設計罷免法官制度的初衷,立意是確保司法公正,不受政商勢力的干預。

不過日後加州討論是否罷免法官,也納入法官應向民意負責的條件。統計顯示百餘年來,許多受矚目的加州罷免法官案,被訴的都是男法官,他們也都是判決蔑視女性而面臨飯碗不保。

儘管如此,一個世紀過去,罷免法官在加州僅1913年與1932年過關,原因是民意固然厭惡痛恨恐龍法官,但拿法官的判決作文章而喊打喊殺,罷免最後可能只是雷聲大雨點小。

正如當地法界人士分析,就算民意沸騰,法官面臨被罷免的壓力,關鍵在於只要法官沒有違法犯罪的事實,罷免法官不是那麼容易,但是存留曾被罷免的紀錄,對於日後法官的個人生涯多少有影響。

因此2012年由羅耀拉法學院(Loyola Law School)與加州大學柏克萊分校哈斯商學院(UC Berkeley’sHaas School of Business)所做的調查顯示,罷免投票鬧得風聲鶴唳之際,法官往往會裁量重刑或支持死刑,以免犯眾怒。

這個調查顯示,法官為了保住位子,難免產生寒蟬效應,而且效應確實在發生。有律師以自身經驗指出,特納的判決掀起眾怒,原本他的當事人已敲定認罪協議,如今法官也否決了。

已故加州最高法院法官考斯(Otto Kaus)曾打個比方,「處理爭議判決就好像明知道浴缸裡有隻鱷魚,但清早起來還是得踏進浴缸刮鬍子淋浴梳洗,所以只能說服自己別想它,但又很難不多想。」 1050913

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